Beispiele für Aktivitäten des Nutzungsmanagements

Das Nutzungsmanagement umfasst Methoden von Administratoren des Gesundheitsplans, um die Kosten zu minimieren und gleichzeitig die Qualität der Pflege zu erhalten. Der Prozess soll verschwenderische Ausgaben verhindern, jedoch nicht die notwendige Pflege einschränken. Versicherungen beauftragen häufig registrierte Krankenschwestern oder lizenzierte praktische Krankenschwestern, um Überprüfungen des Nutzungsmanagements durchzuführen, oder sie können die Arbeit auslagern. Das Nutzungsmanagement muss den geltenden Landes- und Bundesgesetzen sowie den von Akkreditierungsagenturen festgelegten Standards entsprechen.

Mission

Eine Abteilung für Nutzungsmanagement koordiniert und plant die Gesundheitsvorsorge so weit wie möglich. Das Personal erteilt die Genehmigung für bestimmte Arten von Tests und Verfahren sowie für den Krankenhausaufenthalt. Dies stellt sicher, dass die Dienstleistungen medizinisch notwendig sind und zu üblichen und angemessenen Kosten erbracht werden. Die Nutzungsmanagementabteilung führt möglicherweise statistische Analysen durch, um die Kosten der unkoordinierten Pflege mit der koordinierten Pflege zu vergleichen. Während sich Plan-Teilnehmer möglicherweise Sorgen über Einschränkungen durch das Nutzungsmanagement machen, besteht das Ziel darin, unnötige Kosten zu vermeiden, anstatt die medizinische Versorgung einzuschränken.

Vorzertifizierung und gleichzeitige Überprüfung

Ein Fallprüfer bestimmt, wie lange ein Patient sich in einem Krankenhaus aufhält und die Kosten durch den Plan gedeckt werden. Diese Vorab-Zertifizierungsaktivität reduziert unnötige stationäre Aufnahmen und verkürzt langzeitige Krankenhausaufenthalte. Eine Aktivität, die als gleichzeitige Überprüfung bekannt ist, bestimmt die medizinische Notwendigkeit von Tests und Verfahren während eines Krankenhausaufenthalts.

Entlastungsplanung

Das Nutzungsmanagement umfasst auch die Entlastungsplanung. Patienten bleiben nur so lange im Krankenhaus, wie sie regelmäßig medizinisch versorgt werden müssen. Wenn sie nicht gut genug sind, um nach Hause zu gehen, aber diese Art von Pflege nicht benötigen, können sie in eine Pflegeeinrichtung überführt werden oder sich für häusliche Pflegedienste qualifizieren.

Vorautorisierung

Eine weitere Aktivität des Nutzungsmanagements besteht darin, unnötige Tests und Verfahren zu verhindern. Die übermäßige Nutzung von teuren Bildgebungsdiensten ist nach Angaben des Zentrums für die Untersuchung des Gesundheitssystemwechsels ein Beispiel für einen Sorgeplan. Dazu gehören die Magnetresonanztomographie (MRI), die computerisierte Axialtomographie (CAT) und die Positronenemissionstomographie (PET). Die Vorautorisierung für diese Dienste mit Eingabe eines Arztes kann bestimmen, ob die Scans medizinisch notwendig sind. Die Vorabgenehmigung legt auch fest, ob der Plan andere Tests und bestimmte Behandlungen abdeckt.

Aufgaben

Die Entscheidungsprozesse im Nutzungsmanagement beinhalten zahlreiche Aufgaben. Der Prüfer holt vom Dienstanbieter Informationen über die Symptome, erforderliche Tests, Testergebnisse, Diagnose und erforderliche Behandlung ein. Sie vergleicht die Informationen mit bestimmten Kriterien, um Unterstützung für die Pflegeanfrage zu finden. Wenn einige Aspekte des Falls bestimmte Standards nicht erfüllen, kann sie den Fall an einen Arzt verweisen, um die medizinische Notwendigkeit zu überprüfen. Da Ärzte möglicherweise Zahlungsverweigerung für Tests und Dienstleistungen einlegen, müssen die Mitarbeiter des Nutzungsmanagements über ein Standardverfahren für die Bearbeitung dieser Einsprüche verfügen.